試験: ECMO は心原性ショックの命を救わない

Crystal Phend、寄稿編集者、MedPage Today 2023 年 8 月 27 日

アムステルダム -- 静脈動脈体外膜型人工肺（VA ECMO）は、心原性ショックによる生存率を改善しなかったことが、ECLS-SHOCK試験で示された。

この形態の体外生命維持装置（ECLS）では、通常の薬物療法単独の場合と同様の30日間の全死因死亡率が得られた（47.8% vs 49.0%、RR 0.98、95% CI 0.80-1.19、P=0.81）とHolger Thiele氏は報告した。 、ドイツのライプツィヒ大学ハートセンター・ライプツィヒの医学博士、欧州心臓病学会（ESC）会議にて。

また、同時にニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン（NEJM）に掲載された研究結果では、主要な副次評価項目である動脈血乳酸塩のどの時点においても、SAPS-IIで測定した腎機能や疾患の重症度においても利点は見られなかった。

しかし、害もあり、中等度または重度の出血が2倍以上（対照群23.4％対9.6％）、介入を必要とする末梢血管合併症（11.0％対3.8％）が発生し、どちらも統計的に有意でした。

「これらの発見は、能動的な機械的循環補助に関する現行のガイドラインの推奨に異議を唱えるものであり、心原性ショック患者における能動的な機械的循環補助は（過去10年間で）10倍以上増加していると考えられる臨床現場にも異議を唱えている」とティーレ氏はESCホットラインセッションで述べた。

同氏はESCの記者会見で「これは残念な結果だ」とMedPage Todayに語った。 「私たちは機械を導入することで命が救われていると信じていますが、出血を誘発し、虚血を引き起こす大規模な装置を導入していることがわかります。これは患者にとっても有害である可能性があります。私たちは再考する必要があります。」

しかし、別のタイプの機械的循環補助装置（MCS）であるインペラ装置を使用すると、急性心筋梗塞における心原性ショックを引き起こす可能性がまだあると同氏は指摘した。

「VA ECMOは、Impellaと比較して侵襲性が高い可能性があります。その一方で、ECMOには多くの利点もあります。より多くのサポートを提供し、肺を完全にサポートします」とティーレ氏は記者会見で述べた。 同氏は、左心室補助装置を使ったDanGer試験から来年データが得られると予想されていると指摘し、「追加のデータが得られるまで待たなければならないだろう」と述べた。

一方、ブリガム・アンド・ウィメンズ病院のジェーン・A・レオポルド医学博士は、「最善の策は、梗塞関連心原性ショック患者に対してECLSの早期開始を保留することかもしれない。この患者では、潜在的な利益よりも明らかに利益の方が大きい」と述べている。ボストンのペンシルベニア大学のダレン・B・タイチマン医学博士が、付属のNEJM社説で述べた。

しかし、ESCセッション研究の討論者であるヴィータ・サルーテ・サン・ラファエレ大学とミラノのIRCCSサン・ラファエレ科学研究所のアライデ・チーフフォ医学博士は、さまざまな登録とプロトコルの選択について試験を台無しにした。

この試験には、ドイツとスロベニアの44施設で早期の血行再建術が計画されている、心原性ショックを合併した急性心筋梗塞を患う18歳から80歳の患者420名というオールカマー集団が主に含まれていたが、1施設当たり年間平均患者数はわずか3名だった。 、チーフフォ氏はその量について疑問を呈したが、登録のために評価された患者の半数が除外されたことを指摘した。

登録基準は、MI の ST セグメントの上昇には依存しませんでしたが、SCAI ショックのカテゴリー C、D、および E を包含し、約 30% が極値でした。 動脈乳酸値は 3 mmol/L (中央値 6.8) を超える必要がありました。 患者は蘇生できた可能性があり、その77％は最長45分間、蘇生時間の中央値は20分であったが、チーフフォ氏はどちらも非常に長い時間だったという。

能動的な左心室負荷負荷は、対照群の31.6％と比較して、ECMO群では5.8％で「非常に低かった」と彼女は付け加えた。 「これが私たちの死亡率に影響を与えていることを示す出版物があります...2時間以内に心室の負荷を解除すれば、30日以内の死亡リスクが36％低下する可能性があります。」